Contenuti

In questa presentazione mi soffermerò su alcuni dei principali sviluppi della teoria alla base della Schema Therapy e della ricerca. Per quanto riguarda gli aspetti teorici, verrà discussa la riformulazione della teoria che collega bisogni fondamentali, schemi e Mode. Verrà chiarito perché la riformulazione teorica ci aiuta a comprendere meglio una gamma più ampia di psicopatologie e come ci aiuta a scegliere i temi e le tecniche appropriate in terapia. Nella seconda parte verranno discussi i risultati di ricerche recenti, con particolare attenzione alla ricerca sui risultati del trattamento. Gli argomenti che verranno affrontati includono il tipo di terapia (individuale, di gruppo o combinata), il trattamento di casi con comorbilità complesse e il confronto tra la schema therapy e altri trattamenti per il disturbo di personalità (borderline) in termini di efficacia e mantenimento.

Negli ultimi dieci anni ho sviluppato e studiato una forma di Schema Therapy per le équipe, che ho chiamato “SafePath” (“Sentiero Sicuro”). Il mio interesse per i team è nato dal mio lavoro in ambienti forensi, psichiatrici e di tossicodipendenza, in cui i pazienti sono spesso trattati in équipe multidisciplinari. In questi ambienti istituzionali, le équipe, composte da psicologi, psichiatri, infermieri e altri professionisti, devono affrontare le sfide quotidiane relative al comportamento dei pazienti e le complessità degli ambienti stessi. L’insieme di questi stress può talvolta portare a dinamiche disfunzionali all’interno dei team, come la “scissione”. SafePath è un metodo per rafforzare le équipe e aiutarle a costruire la resilienza necessaria per affrontare questo difficile lavoro e a creare un ambiente più sicuro e più sano per i loro pazienti. Attraverso i corsi di formazione e il coaching SafePath, i team imparano a mettere in pratica i principi della Schema Therapy e della Psicologia Positiva nella loro pratica quotidiana. La nostra ricerca dimostra che SafePath migliora il funzionamento delle équipe, porta a un clima di reparto più positivo e riduce la necessità di interventi fisici e severi con i pazienti (van Wijk-Herbrink et al., 2019). Il nostro programma di formazione dei coach ha certificato formatori/coach SafePath in 12 paesi diversi. Una volta completato il nostro programma, i formatori tornano nelle loro istituzioni per insegnare SafePath ai loro team. In questa presentazione fornirò una breve panoramica del programma SafePath, illustrata da casi di équipe che lavorano in ambienti difficili.

Il disagio emotivo e le difficoltà comportamentali/funzionali (come, per esempio, l’evitamento) sono caratteristiche frequenti di vari disturbi psicologici, come l’ansia e la depressione. La prevenzione di queste condizioni o l’intervento su di esse non sempre richiede una psicoterapia a lungo termine. Inoltre, esiste un divario sostanziale tra i bisogni della popolazione e la disponibilità di trattamento, un problema che porta a un sostanziale sotto-trattamento e a lunghi periodi di attesa. Alla luce di queste considerazioni, sono stati proposti e sono in fase di sperimentazione diversi approcci per lavorare su una “salute mentale mirata”: approcci specifici per ogni persona che (a) si basano sull’analisi dei dati individuali (per esempio, su diari raccolti più volte e con elevata frequenza nell’arco di diverse settimane durante i periodi di attesa); (b) costruiscono modelli di previsione personalizzati per i sintomi target; e (c) guidano brevi interventi specifici per ogni individuo. In questo intervento descriverò i primi risultati di un progetto internazionale in corso in cui utilizziamo un modello ispirato alla Schema Therapy e incentrato sui bisogni psicologici per applicare moduli di intervento personalizzati in una singola sessione e confrontarne l’efficacia con l’applicazione non personalizzata degli stessi. I moduli affrontano sei diversi bisogni psicologici identificati da Young e colleghi (Young et al., 2001; Rafaeli et al., 2010) e da Dweck (2017). Naturalmente, i medesimi interventi possono essere utilizzati in modo modulare in qualsiasi terapia, non solo in sedute singole.

Cosa ci impedisce di essere funzionali? L’Imagery Rescripting è sufficiente a rafforzare i Mode Funzionali dei nostri pazienti? Quali tecniche cognitive e focalizzate sulle emozioni possiamo usare per costruire e rafforzare i Mode Funzionali nella nostra pratica clinica? Con questo contributo, colleghiamo le recenti scoperte empiriche alla pratica clinica. La ricerca sostiene il ruolo delle variabili meta-emotive, come la ruminazione depressiva e la self-compassion, nel mediare la relazione tra gli Schemi Maladattativi Precoci e i Mode Funzionali (per esempio, l’Adulto Sano e il Bambino Felice). Inoltre, nuove evidenze hanno mostrato che, mentre l’Imagery Rescripting riduce i Mode di Coping Maladattivi e il Mode del Genitore Esigente, non migliora il Mode Adulto Sano e la Self-Compassion Positiva. L’insieme di questi dati sembra indicare che in Schema Therapy il riconoscimento di messaggi critici e la riduzione di strategie disfunzionali dovrebbero essere affiancati da un lavoro specifico direttamente mirato a rafforzare i Mode Funzionali. Verranno proposti una serie di esercizi cognitivi ed esperienziali volti a facilitare il riconoscimento dei Mode Funzionali e la loro promozione fin dalle prime fasi della terapia.

I Disturbi da Dipendenza possono essere tra i più difficili da trattare. I Mode, da una seduta all’altra, cambiano muovendosi come sabbia su una spiaggia. I pazienti sembrano essere esperti in evitamento e sono “bloccati” nelle fasi di contemplazione. Con questo breve intervento vi aiuterò a dare un senso e una concettualizzazione a ciò che accade nel setting terapeutico. Sarete in grado di concettualizzare con maggior sicurezza un’accurata mappa dei Mode per condurre il trattamento ed essere più efficacemente in grado di aiutare i pazienti a guarire.

Il presente contributo si prefigge lo scopo di illustrare come la Schema Therapy possa aiutare a comprendere ancora più in profondità la fenomenologia del Disturbo Ossessivo Compulsivo e come possa rappresentare un approccio terapeutico particolarmente efficace per la sua risoluzione. Secondo la Schema Therapy i bisogni emotivi primari maggiormente frustrati nelle storie delle persone affette da questo disturbo sono quelli di accettazione e amore incondizionati, validazione delle emozioni e dei bisogni principali e quello di spontaneità e di gioco. La frustrazione di questi bisogni porta allo sviluppo di Schemi Maladattivi ricorrenti in questi pazienti, quali: Inadeguatezza/Vergogna, Punizione, Esclusione Sociale, Standard Severi ed Ipercriticismo ed Inibizione Emotiva. Verrà illustrato come questi Schemi Maladattivi, si manifestino attraverso differenti Schema Mode caratteristici del Disturbo (Genitore Esigente e Punitivo, Bambino Vulnerabile, Perfezionista Ipercontrollante, Protettore Distaccato/Evitante) e come questi ultimi si avvicendino e interagiscono per determinare il sintomo. Per finire si espliciterà il dispiegarsi del trattamento attraverso le tecniche relazionali (limited reparenting), quelle cognitive, quelle esperienziali (Chairwork ed Imagery Rescripting) e quelle comportamentali (rottura dei pattern comportamentali). Si specificherà come queste tecniche possano essere adattate alle peculiarità del Disturbo al fine di massimizzarne l'efficacia. In particolare verrà messo in evidenza come rispondere al bisogno emotivo primario di gioco e spontaneità nell'imagery rescripting al fine di catalizzare il cambiamento emotivo del paziente.

Il Disturbo Dissociativo d’identità fa parte dei disturbi dissociativi ed è caratterizzato nello specifico dal manifestare e attivarsi di due o più identità distinte, caratterizzate da modi di percepire, sentire e relazionarsi in modo distinto e non condiviso sul piano della consapevolezza. Questo fenomeno prende il nome di frammentazione dell’identità e può portare spesso al fenomeno dell’amnesia asimmetrica cioè non ricordare eventi sperimentati dalle distinte identità; o all’amnesia dissociativa in cui non è in grado di ricordare eventi importanti della propria vita. Questa frammentazione e la presenza di barriere amnestiche porta l’individuo a vivere in maniera angosciante la propria esistenza. Infatti in questi pazienti si osserva spesso depressione, ansia, abuso di sostanze, autolesionismo, e comportamento suicidario, ed è anche per questo motivo che la diagnosi stessa del disturbo risulta spesso difficoltosa. È noto inoltre come questo disturbo si manifesti in individui che abbiano vissuto gravi traumi o lunghi e importanti periodi di stress durante l’infanzia. Al di là della difficoltà diagnostica che caratterizza questo disturbo, la psicoterapia è ben lungi dall’aver definito un intervento standard, anche se la psicoterapia cognitivo comportamentale e la psicoterapia dinamica sembrino essere ad ora le opzioni terapeutiche più citate. Date le caratteristiche del disturbo, la sua eziologia e date le sue caratteristiche integrative in relazione alle sue capacità esplicative o all’utilizzo di strumenti che derivano da diversi approcci, la schema therapy sembra essere un’opzione terapeutica più che valida nel trattamento dei disturbi dissociativi e del disturbo dissociativo d’identità in particolare. A tal proposito in questi ultimi anni la schema therapy ha mostrato un crescente sviluppo di interesse ed un importante adattamento dei vari strumenti terapeutici ad hoc per questa categoria di disturbi. In questo intervento sarà discusso in dettaglio come gestire questo disturbo nelle varie fasi della terapia.

Le dottoresse Joan Farrell e Ida Shaw hanno iniziato a lavorare su un trattamento efficace per i pazienti con disturbo borderline di personalità (DBP) negli anni Ottanta. Hanno scritto il primo libro sulla Schema Therapy di Gruppo (STG) (Wiley-Blackwell, 2012). Hanno scoperto che i gruppi di Schema Therapy potevano sfruttare fattori terapeutici come l’universalità e il senso di appartenenza, portando a una riduzione nella gravità di schemi centrali come quelli di difettosità/vergogna e di abbandono. L’esperienza del gruppo di Schema Therapy fornisce inoltre ulteriori esperienze emotive correttive (“effetti re-familiarizzanti”), che si aggiungono ai limitati effetti riparativi essenziali della Schema Therapy per pazienti con DBP. Le dottoresse hanno pubblicato un protocollo trans diagnostico per sessioni integrate di gruppo e individuali “The ST Clinician's Guide” (“Guida alla Schema Therapy per i Clinici”) (2014). Questo protocollo è stato validato empiricamente in un ampio studio internazionale randomizzato e controllato (JAMA-Psychiatry, 2022). Viene utilizzato clinicamente nella ricerca (per esempio, AvPD, PD misto, Auto-Pratica per terapeuti) e nella pratica a livello internazionale. Questo programma Schema Therapy di base è adattabile a varie durate di trattamento, limitate nel tempo e più estese, ed è stato tradotto in molte lingue. Negli ultimi 12 anni, Farrell e Shaw hanno formato dal vivo terapeuti in oltre 20 Paesi e ora forniscono formazione e supervisione internazionale online. Presenteranno una breve sintesi del loro approccio al trattamento del disturbo borderline di personalità con la Schema Therapy.

Questa presentazione esplorerà i seguenti temi: La storia e lo sviluppo del Chairwork con le sue radici nella tecnica dello Psicodramma del Dr. Jacob Moreno e nella Gestalt Therapy della West Coast del Dr. Fritz Perls degli anni Sessanta. Il Modello dei Quattro Dialoghi nella Tecnica del Chairwork:

• Dare Voce - Esprimere profondamente un sentimento e intervistare una parte del sé o un Mode per comprenderne meglio lo scopo, la storia, il ruolo e i desideri.
• Dialoghi Interni - Far incontrare le diverse parti del sé.
• Raccontare la Storia - Utilizzare l’approccio della Narrazione a Tre Persone (Three-Person Storytelling) per lavorare su traumi o esperienze difficili.
• Relazioni e Incontri - Usare il Ciclo delle Emozioni o l’espressione di Amore, Rabbia, Paura, Dolore e Dispiacere con persone del passato, del presente o del futuro per elaborare i traumi, risolvere le questioni in sospeso, superare le perdite e rivendicare il potere nelle relazioni problematiche in corso.

L’interazione tra il Modello dei Quattro Dialoghi del Chairwork e la Schema Therapy. Ciò avverrà sotto forma di sei dialoghi fondamentali:

• Dialoghi probatori (Evidentiary Dialogues) - Creare un incontro tra le evidenze che sostengono lo schema e le evidenze che lo sfidano (Dialoghi Interni);
• Interviste ai Mode - Intervistare un Mode di coping per comprendere meglio le sue origini e il suo ruolo nella vita del paziente (Dare Voce);
• Analisi Costi-Benefici - L’uso del Chairwork per esplorare più a fondo i costi e i benefici di un Mode di coping, cosa che porrà le basi per aumentare il potere del Mode Adulto Sano, che a sua volta servirà a sviluppare una nuova relazione con i Mode e ad acquisire una maggior efficacia nel modularla (Dialoghi Interni);
• Dialoghi tra Mode - Creare dialoghi tra il Mode Adulto Sano e i Mode del Bambino, di Coping e del Genitore Critico; particolare attenzione sarà data al lavoro con questi ultimi (Dialoghi Interni);
• Racconto in Terza Persona - Questo è un approccio al lavoro sul trauma che ho adattato dalla Contextual Schema Therapy (Roediger, Stevens, & Brockman, 2018) come modo per i pazienti di confrontarsi più facilmente con le esperienze traumatiche e il peso dei segreti (Raccontare la Storia);
• Dialoghi di Confronto - Utilizzando la struttura delle Relazioni e degli Incontri (Relationships and Encounters structure), i pazienti possono avere dialoghi immaginari con le persone che li hanno feriti, maltrattati e/o abusati e utilizzarli per elaborare le questioni in sospeso e rivendicare il proprio potere.

Il modello della Schema Therapy (Young et al., 2003) sin dalla sua nascita si è interessato al Disturbo Narcisistico di Personalità identificando il nucleo patologico del disturbo nella frustrazione nucleare dei bisogni di accettazione incondizionata e limiti realistici. Il Disturbo Narcisistico di Personalità è un disturbo complesso che presenta caratteristiche talvolta contradditorie. Recentemente sono stati identificati due fenotipi all’interno delle presentazioni cliniche di tale funzionamento di personalità: il fenotipo grandioso e il fenotipo vulnerabile (Pincus & Lukowitsky, 2010; Soleimani et al., 2022). Quest’ultimo, in letteratura, risulta meno studiato e con limitati protocolli di intervento (Pincus et al., 2014). La Schema Therapy fornisce una chiave di lettura utile allo sviluppo di interventi specifici per il fenotipo vulnerabile. Esso, infatti, pur mantenendo gli aspetti nucleari di frustrazione dei bisogni di accettazione incondizionata e limiti realistici, utilizza Mode di coping differenti dal narcisista grandioso. Attraverso il concetto di Mode proprio della Schema Therapy è stato sviluppato un protocollo di trattamento specifico per il paziente narcisista vulnerabile.

In Schema Therapy uno degli obiettivi fondamentali del trattamento è prendersi cura del Mode Bambino Vulnerabile del paziente, quella parte che contiene tutto il dolore emotivo e le convinzioni disfunzionali che si sono formate a causa di esperienze negative infantili. Spesso può essere difficile per il paziente entrare in contatto con questa parte, può negare la sua esistenza, minimizzarne l’importanza, oppure può esserne spaventato. Se non entra in contatto con questa parte di sé, tuttavia, non sarà in grado di soddisfare i propri bisogni emotivi fondamentali e non sarà possibile modificare i Mode di coping disfunzionali che spesso interferiscono nella sua vita. In questo intervento scopriremo come aiutare il paziente a connettersi in modo efficace con il suo Bambino Vulnerabile, prendersene cura consapevolmente, e guidarlo verso un maggior senso di accettazione di sé, compassione e integrazione psicologica. Ci sono diverse strategie per stabilire un contatto con questo Mode e una varietà di metodi terapeutici per prendersene cura.

La Schema Therapy per bambini e adolescenti (ST-BA) è diventata un tema caldo all‘interno della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e del mondo della psicoterapia in generale. Questo approccio ha rapidamente guadagnato popolarità tra i clinici e i servizi di salute mentale per le sue alte percentuali di successo per i bambini, gli adolescenti e i genitori difficili da trattare, con difficoltà più gravi, croniche e radicate che non rispondono agli approcci di prima linea. Questo include la percentuale significativa di bambini e adolescenti che non intraprendono la terapia CBT, o che non rispondono alla stessa (o che mostrano un’iniziale risposta, ma poi ricadono). L‘obiettivo del seminario online è quello di fornire una panoramica delle tecniche e degli approcci per i clienti più giovani e per i loro genitori, e quindi una migliore comprensione della ST-BA nella pratica quotidiana.

Il fondatore della Schema Therapy, Jeffrey Young, alla fine degli anni ‘80 del secolo scorso ha costruito il suo approccio basandosi sull’idea dell’esistenza degli schemi e degli schemi di coping. Gli schemi sono l’impronta nelle reti neurali derivante dalla frustrazione dei bisogni, principalmente nella prima infanzia. I coping allo schema sono strategie generali con le quali i clienti affrontano tali schemi dolorosi. Quando gli schemi vengono attivati nel presente, reagiamo con attivazioni transitorie chiamate Mode. Per rendere la concettualizzazione del caso gestibile con i clienti borderline che soffrono di molti schemi, Young, nei suoi studi di inizio secolo, si è concentrato esclusivamente sui Mode. La disconnessione dagli schemi sottostanti comporta il rischio che i Mode vengano considerati come “parti del sé”: può succedere, per esempio, che il “bambino interiore” sviluppi una sorta di vita propria. Dal punto di vista della Relational Frame Theory (RFT), questa simbolizzazione trasforma uno stato transitorio in una “persona interiore” persistente, che però non esiste da un punto di vista neurobiologico. Per evitare queste simbolizzazioni, una concettualizzazione del caso basata sulla Contextual Schema Therapy e influenzata dalla RFT decostruisce i Mode nell’attivazione emotiva primaria (che viene percepita nel corpo una volta innescato uno schema) e nelle convinzioni di base sottostanti (o credenze disfunzionali) interiorizzate nell’infanzia che fungono da motori interni del nostro comportamento manifesto (in termini di Mode). In terapia, bypassiamo i Mode manifesti e lavoriamo con queste attivazioni interne che risiedono “dietro le quinte”. Questo porta a un insieme limitato di processi chiave e supera le strategie per lavorare con ogni Mode individualmente. Questo porta a un insieme limitato di processi chiave e strategie di superamento per lavorare con ogni Mode individualmente.

Questo workshop si rivolge a partecipanti con almeno una conoscenza di base dell’imagery rescripting che desiderano diventare più abili e sicuri nell’affrontare situazioni difficili quando si utilizza questa tecnica. L’imagery rescripting è oggi considerata una tecnica evidence-based per il trattamento di diversi disturbi, come il PTSD, il disturbo d’ansia sociale e i disturbi di personalità (Morina et al., 2017). L’obiettivo terapeutico è quello di generare esperienze emotive correttive nelle immagini e nei ricordi avversivi utilizzando l’immaginazione. Tuttavia, non è sempre facile identificare e indirizzare efficacemente il bisogno centrale dell’immagine. Per esempio, un’immagine di abuso infantile potrebbe essere riscritta in molti modi. Il cliente, nell’immaginazione, dovrebbe ricercare la salvezza o la ribellione? Dovrebbe immaginarsi di fermare l’antagonista o, piuttosto, di chiamare un aiutante? È meglio aspettare le parti più traumatiche dell’esperienza o è più saggio intervenire in una fase precedente? Oltre a queste domande, i terapeuti potrebbero trovarsi di fronte ad altre sfide durante l’imagery rescripting, per esempio pazienti che dicono di non avere immagini mentali, o che hanno a che fare con una tale quantità di sentimenti di colpa e vergogna che la riscrittura delle immagini disponibili diventa difficile o apparentemente impossibile. Questa presentazione utilizza il modello dei bisogni emotivi di base (basic needs model) come guida per un’efficace imagery rescripting. Il workshop si concentra su tre componenti: Identificare e indirizzare correttamente i bisogni emotivi di base nell’immagine; Individuare il momento giusto per effettuare il rescripting; Affrontare alcune delle sfide più comuni. Gli obiettivi chiave di apprendimento sono: comprendere e applicare il modello dei bisogni di base come guida per un’efficace imagery rescripting; intervenire adeguatamente nell’immagine come terapeuta; diventare più sicuri nel gestire le situazioni problematiche comuni.

In Schema Therapy aiutiamo il paziente ad identificare i messaggi svalutanti, esigenti o punitivi della modalità genitore disfunzionale, che continua a far sentire la persona profondamente sbagliata, non amabile, inadeguata, colpevole o mai all’altezza, ed a collegarla alle origini infantili, per ricondurla a qualcosa fuori da sé. Il centro dell’intervento per il terapeuta è proteggere la parte vulnerabile dagli attacchi di questa modalità, affrontandola direttamente per invalidarne i messaggi e sostituirli gradualmente con una prospettiva più funzionale. Gli strumenti in schema therapy più idonei a questo scopo sono le strategie esperienziali, soprattutto le Imagery Rescripting, attraverso cui il terapeuta entrando nell’immagine interagisce direttamente con la parte genitoriale, avendo un confronto allo scopo di neutralizzarla. Alla luce dei più recenti contributi internazionali in ambito di Schema Therapy e delle esperienze cliniche che tutti ci troviamo spesso a sperimentare, è sempre più evidente che in questo confronto diretto è necessario che il terapeuta si adatti alla gravità dello stile genitoriale ed alle caratteristiche della relativa modalità interiorizzata di ogni paziente, e che sappia porsi innanzi ad essa in modo proporzionato alla sua aggressività, piuttosto che all’eventuale ingenuità, ansia o eccessiva permissività. Avendo cura di essere sintonizzati sui bisogni da soddisfare e sulla specifica situazione che si presenta in Imagery, con gli occhi del bambino vulnerabile che osservano, non risulta così univoco il trattamento del genitore disfunzionale, ma piuttosto può oscillare dal più classico contrasto, al più morbido confronto, attraverso una gerarchia di interventi che non necessariamente mirano a neutralizzarlo.

La Schema Therapy con i Bambini e gli Adolescenti (ST-BA) è una recente declinazione del modello psicoterapeutico della Schema Therapy. La Schema Therapy è un approccio teorico-pratico di matrice cognitivo-comportamentale che integra assunzioni teoriche, acquisizioni empiriche, metodologie e procedure terapeutiche derivanti da differenti orientamenti psicologici e psicoterapici e che ha dimostrato di essere una delle psicoterapie più efficaci per trattare pazienti con disturbi di personalità o altamente resistenti al cambiamento. Nello specifico, il lavoro presentato illustra le fasi procedurali del modello teorico-pratico della specifica espansione per i bambini e gli adolescenti (ST-BA) e gli interventi peculiari delle procedure terapeutiche che costituiscono il trattamento di un caso clinico con problemi di aggressività, condotta e disregolazione.

L’Attaccamento e l’Autonomia sono due dei bisogni umani più basilari e universali. A un livello neurologico profondo, siamo predisposti a formare legami e a comportarci in modo autonomo. Quando il nostro bisogno di attaccamento è ben soddisfatto, ci sentiamo al sicuro, protetti e nutriti. Quando il nostro bisogno di autonomia è ben soddisfatto, ci sentiamo responsabili, fiduciosi e maggiormente capaci di costruire competenze. Questo intervento analizzerà l’interazione di questi due importanti bisogni e considererà come questi possano essere disattesi dalle interazioni relazionali che li negano e che generano Schemi Maladattativi Precoci che minano sia l’attaccamento che l’autonomia. Considereremo anche i modi per contrastare tali Schemi e permettere ai bisogni di attaccamento e autonomia di essere espressi più pienamente.

La Schema Therapy non è stata originariamente creata per trattare pazienti in crisi e/o traumatizzati di recente (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Era previsto che utilizzassimo interventi evidence based per quelli che vengono chiamati Disturbi di Asse I. Da allora, alcuni modelli terapeutici (per esempio, CBT, EMDR) hanno dimostrato di poter aiutare questi soggetti utilizzando protocolli adattati. Inoltre, alcuni professionisti della salute mentale sostengono che dovremmo utilizzare solo le linee guida del Pronto Soccorso Psicologico (PFA). Sembra esserci una certa confusione sul "che cosa fare". La Schema Therapy è un modello altamente integrativo. La sua concettualizzazione e le sue strategie cliniche possono offrire un percorso chiaro per aiutare i soggetti traumatizzati in modo acuto. Questa presentazione includerà un video clinico che dimostra uno degli interventi clinici raccomandati.